Funkcja ponad strukturę. Słowo o operacjach placebo

Rozwój ortopedycznych zabiegów operacyjnych bez wątpienia przyczynił się do poprawy jakości życia wielu ludzi na całym świecie. Endoprotezoplastyka stawów biodrowych i kolanowych przywróciła niezliczonej rzeszy ludzi radość z wykonywania codziennych czynności i umożliwiła normalne funkcjonowanie. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego pozwolił na kontynuowanie kariery wielu sportowcom, a śródszpikowe zespolenia umożliwiły na znacznie lepsze leczenie złamań, bez wielu komplikacji wynikających z długotrwałego unieruchomienia. Przykładów na skuteczne zabiegi operacyjne w obrębie narządu ruchu można mnożyć, a lekarze, którzy je wykonują zasługują na ogromny szacunek – jest to na pewno ciężkie i niezwykle odpowiedzialne zajęcie. 

Mimo to, w pierwszej połowie XXI w. wciąż powszechnie wykonuje się wiele zabiegów, których skuteczność nigdy nie została potwierdzona. Mało tego! Mamy dowody na to, że niektóre z nich mogą nawet szkodzić. Bierze się to z prostego rozumowania – jeśli jakaś struktura jest uszkodzona, to trzeba ją naprawić, aby mogła pełnić funkcję, do której została stworzona. Brzmi jak truizm. Też długo myślałem w ten sposób, dopóki nie pochyliłem się chwilę nad tym problemem. Temat jest niezwykle ciekawy, a sprawa – jak zawsze – nie tak oczywista, jak mogłoby się wydawać. 

Jesteście ciekawi, które operacje ze świata ortopedii są zdecydowanie nadużywane? 

Kiedy boli bark

Ból barku jest trzecią, najczęściej występującą dolegliwością związaną z narządem ruchu na świecie, a specyficzny ból określany jako “subacromial impingement” lub “konflikt podbarkowy” stanowić ma około 70% wszystkich problemów związanych z tym stawem [1]. 

Czym jest konflikt podbarkowy?

Sformułowanie “subacromial impingement” zostało użyte po raz pierwszy w latach 70’ XX wieku przez amerykańskiego ortopedę, Charles’a Neer’a. Neer założył, że ból barku spowodowany jest mechanicznym “ścieraniem” się ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego oraz kaletki podbarkowej w ciasnej przestrzeni między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym [2]. W latach 80’ ortopeda poszedł o krok dalej i stwierdził, że mechanizm ten jest odpowiedzialny za 95% wszystkich zerwań wcześniej wspomnianego ścięgna [3]. Neer przekonany był o słuszności swojej hipotezy dotyczącej mechanicznej przyczyny powstawania bólu barku, a skoro znał przyczynę, zaproponował rozwiązanie. Opracował zabieg – akromioplastykę, polegającą w dużym uprosczeniu na zwiększeniu przestrzeni, w której na ścięgno i kaletkę miały działać siły, powodujące ich degradację. Więcej ‘luzu’ między tkankami miało wyprowadzać pacjenta z błędnego koła, w którym każdy ruch powodował ich dalsze zużywanie [4]. Szacuje się, że od lat 70’ miliony ludzi na całym świecie przeszło zabieg akromioplastyki. W samej Wielkiej Brytanii, w 2010 roku wykonano 21355 takich zabiegów [1]. Dużo. Średni koszt takiego zabiegu w Londynie to 3500 funtów [5]. Sporo. 

Jak wygląda skuteczność akromioplastyki w świetle wyników prac naukowych? Przeprowadzono wiele dobrej jakości badań na ten temat i odpowiedź wydaje się jasna. Ale nie uprzedzajmy faktów.

David J. Beard z kolegami w 2018 roku przeprowadzili następujące badanie – 313 pacjentów zakwalifikowanych do przeprowadzania rzeczonej operacji podzielono na trzy grupy. Pierwszą grupę stanowiły osoby, które przeszły standardową procedurę, natomiast w drugiej grupie ludzie poddani zostali zabiegowi placebo, polegającemu na “wejściu” artroskopem wewnątrz tkanek bez wykonywania żadnych manipulacji w ich obrębie. Trzecia grupa była grupą kontrolną, obejmującą pacjentów, którzy nie zostali zoperowani. Po 6 i 12 miesiąc sprawdzono jak mają się uczestnicy. Nie wiem czy będziecie zaskoczeni… ja byłem. Między pierwszą i drugą grupą nie było różnic. Poważnie – wejście artroskopem i udawanie operacji okazało się równie skuteczne, jak rzeczywisty zabieg. Grupa trzecia miała się trochę gorzej, jednak różnica ta przez badaczy została uznana jako “nieistotna klinicznie” [1]. 

Rozumiecie to? Ludzie odczuli rzeczywistą, choć niewielką poprawę w stosunku do grupy, która nie przeszła żadnego leczenia, jednak nie wynikała ona z rzeczywistej skuteczności terapii! Placebo naprawdę działa – przynajmniej jeśli chodzi o zmniejszenie bólu. W tym przypadku efekt placebo odpowiedzialny jest za tą niewielką poprawę – pytanie tylko, czy narażanie kogokolwiek na komplikacje związane z zabiegiem operacyjnym są tego warte. 

Okej, ale czy mamy coś poza operacją, co mogłoby pomóc tym ludziom? Placebo, czy nie, ale problem bólu barku nie jest wymyślony. 

W innych badaniach porównano akromioplastykę z conajmniej 12 tygodniowym programem rehabilitacyjnym, obejmującym standardowe ćwiczenia wzmacniające stosowane w takich przypadkach. Bez zaskoczenia – różnic między grupami w zasadzie nie było. I nie oznacza to, że nie ma różnicy między zabiegiem, a rehabilitacją. Ćwiczenia, w porównaniu do operacji obarczone są nieporównywalnie mniejszym ryzykiem komplikacji. Mało tego, pacjenci po zabiegu, tak czy inaczej zostali poinstruowani do wykonywania tych samych ćwiczeń [6]. Zabieg w ich przypadku był prawdopodobnie zbędny. 

Funkcja ponad strukturę! 

To nie wszystko

Było coś o ręce, przejdźmy do nogi*. Akromioplastyka nie jest jedynym zabiegiem ortopedycznym o wątpliwej skuteczności. Podobne, o ile nie większe kontrowersje budzi meniscektomia, zabieg polegający na usunięciu uszkodzonej łąkotki. W samych Stanach Zjednoczonych wykonuje się niemal pół miliona tego typu operacji rocznie [8]. 

Łąkotki to dwie włóknisto-chrzęstne struktury znajdujące się wewnątrz stawu kolanowego, między kością udową i piszczelową. Swoje przyczepy mają na tej drugiej. Ich głównym zadaniem jest równomierne rozkładanie sił działających na staw kolanowy, w którym powierzchnie stawowe nie są do siebie idealnie dopasowane. Mają również znaczenie dla stabilności stawu i amortyzowania wstrząsów. Łąkotki mogą ulec uszkodzeniom bez uchwytnej przyczyny, co często dzieje się u ludzi około 30 roku życia. Uszkodzenia te nazywane są uszkodzeniami degeneracyjnymi. Takie zmiany mogą powodować ból z towarzyszącymi mu objawami mechanicznymi – nieprzyjemnym klikaniem, strzelaniem, uczuciem przeskakiwania i blokowania się kolana [9]. Warto wspomnieć, że podobnie jak przy zmianach zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, zmiany takie są niezwykle powszechne, nawet u ludzi, którzy tych objawów nie doświadczają [10]. Zwolennicy meniscektomii sugerują, że pozostawienie kolana w takim stanie może powodować powstawanie zmian zwyrodnieniowych, a zabieg ten pomaga zmniejszyć ból, poprawić funkcję, oraz jakość życia [8]. Warto byłoby skonfrontować te przekonania z twardymi danymi. 

R. Sihvonen z kolegami z Fińskiego Studium Degeneracyjnych Uszkodzeń Łąkotek (wybaczcie, nie mam pojęcia, czy dobrze to przetłumaczyłem – Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) przeprowadził bardzo podobne badania do tych, które omówiłem wcześniej. Tym razem obiektem badań nie był bark, lecz kolano. Dokładniej mówiąc pacjenci z objawami degeneracyjnego uszkodzenia łąkotek. 146 osób, dwie grupy – standardowa operacja i operacja placebo, a następnie ocena wyników po 5 latach od zabiegu. Wyniki są całkiem zaskakujące – grupa ze standardową operacją miała znacząco (choć niewiele) większe ryzyko na pojawienie się zmian zwyrodnieniowych w operowanym kolanie. Subiektywne odczucia względem bólu i funkcjonowania kolana w codziennych aktywnościach i sporcie były niemal identyczne w obu grupach [8]. Krótko mówiąc – zabieg meniscektomii w przypadku takiego uszkodzenia łąkotki zwiększa ryzyko powstania zmian zwyrodnieniowych, nie niosąc za sobą żadnych wymiernych korzyści. Poważnie. Cytowane badanie jest z tego roku (tj. 2020), a jego autorzy wskazują, że nie są odosobnieni w swoich wnioskach.

Czy możemy zaoferować cierpiącym ludziom coś oprócz operacji? Jak w poprzednim przypadku, pokuszono się o porównanie zabiegu wycięcia uszkodzonej łąkotki z 12 tygodniowym programem rehabilitacyjnym obejmującym ćwiczenia wzmacniające. W grupie osób poddanych reżimowi treningowemu wykazano zwiększenie siły mięśni kończyn dolnych oraz mniej zgłaszanych problemów jeśli chodzi o obrzęk, ograniczony zakres ruchu i objawy mechaniczne. Warto nadmienić, że 19% osób z tej grupy przeszło w czasie trwania badania do grupy osób operowanych – nie znaleziono u nich żadnych korzyści wynikających z tej decyzji, w porównaniu do grupy, którą zdecydowali się opuścić [11]. 

Czyli, że co

Meniscektomia i akromioplastyka to niestety nie jedyne zabiegi operacyjne, które wykonuje się po dziś dzień, pomimo braku dowodu na ich skuteczność (lub nawet dowodów na nieskuteczność i/lub szkodliwość). Choć jest to nieco przerażające, to kolejne przykłady czekają w kolejce, ale wpis zrobiłby się nieprzyzwoicie długi.

Nie chciałbym być zrozumiany w sposób, z którego wynikałoby, że robię z doktora Neer’a niemoralnego szamana. Nic z tych rzeczy! Należy oddać cesarzowi co cesarskie – Charles Neer zrobił dużo dobrego pochylając się nad problemem bólu barku i szukając jego rozwiązania. To samo z pewnością można powiedzieć o ortopedach wykonujących zabieg meniscektomii. Z perspektywy niemal czterech dekad i dziesiątek prac naukowych później łatwo jest mówić, że mylił się fundamentalnie w swoich przekonaniach. Jednak gdyby nikt nie wyznaczył odpowiedniego kierunku poszukiwań, o wiele trudniej byłoby do tych danych dotrzeć. Nie mniej, jeśli chcemy być lepsi, musimy iść dalej. 

Wszystko o czym napisałem nie oznacza też, że “Evidence Based Medicine” nie jest w istocie “evidence based”. Przeciwnie – to lekarze biorą udział w poszukiwaniu najlepszych możliwych metod terapeutycznych, poprzez ich zaangażowanie w badania. Mamy już dowody, że nie wszystko działa – wprowadzenie ich w życie wymaga zwyczajnie czasu. Będzie dobrze. 
Nie mogę też oprzeć się pokusie wspomnienia o niezwykle powszechnym w świecie fizjoterapii stwierdzeniu „u mnie działa. Nie potrzebuję badań, żeby to wiedzieć” lub „praktyka wyprzedza badania”. To przecież nie tak, że Charles Neer nie widział poprawy u swoich pacjentów. U niego też „działało”. Pacjentom poprawia się, ponieważ zawsze zrobienie czegoś, lepsze jest od nie zrobienia niczego. Ludzie odczuwają poprawę ze względu na wiele czynników. Zwiększone poczucie kontroli związane z faktem, że w końcu zajął się nimi specjalista, cała otoczka i atmosfera związana z zabiegiem czy nawet przekonanie o skuteczności terapii. Te wszystkie rzeczy mają potencjał do modulowania bólu, ale nie są specyficzną formą leczenia danej dolegliwości. Są tym, co składa się na efekt placebo. Czynnik te odpowiedzialne są również za „skuteczność” wielu metod stosowanych w fizjoterapii. Warto się nad tym zastanowić, ale to temat na osobny wpis.

Główny problem polega jednak na wyłącznie biomedycznym podejściu do bólu i sprawności czy niesprawności człowieka. Rzeczywistość jest taka, że ból jest niezwykle złożonym zjawiskiem i nie zawsze łączy się bezpośrednio z uszkodzeniem tkanek, sprawność natomiast zależy w dużej mierze od tego, jak dużo zaangażowania wkładasz w to, aby być sprawnym. Człowiek nie jest zepsutą maszyną, którą trzeba naprawić. Człowiek jest żywym organizmem, który posiada zdolności do adaptacji i kompensacji. Stale się zmieniając, dostosowuje się, aby jak najlepiej funkcjonować w środowisku, w którym żyje. 

Nie każda uszkodzona struktura musi źle działać i boleć. Nie każda idealna struktura nie boli i działa idealnie. Nie zoperujesz stylu życia. Ruszaj się. Działaj. Funkcja ponad strukturę. 

1. Beard D. J. et al., Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial, Lancet, 2018, 391(10118): 329–338
2. C. S. Neer, Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder, JBJS: January 1972, Volume 54, Issue 1 – p 41-50
3. C. S. Neer, Impingement Lesions, Clinical Orthopaedics and Related Research: March 1983, Volume 173, Issue – p 70-77
4. K.S. Dhillon, Malays, Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder: A Musculoskeletal Disorder or a Medical Myth?, Malays Orthop J. 2019 Nov; 13(3): 1–7.
5. Lewis J. S., Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?, Physical Therapy Reviews, October 2011
6. Haahr J. P. at al., Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up,  Ann Rheum Dis., 2005, 64(5):760-4
7. XD żurnal
8. R. Sihvonen, Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo surgery controlled FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) trial, Br J Sports Med: first published as 10.1136/bjsports-2020-102813, 27 August 2020
9. R. Howell et al., Degenerative meniscus: Pathogenesis, diagnosis, and treatment options, World J Orthop. 2014 Nov 18; 5(5): 597–602,
10. M. Englund et al., Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons, N Engl J Med. 2008 Sep 11; 359(11): 1108–1115.
11. K. N. Jullum et al., Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up BMJ 2016; 354 :i3740
12. Opracowanie zbiorowe, gray. Anatomia. Podręcznik dla studentów. Tom 1, edra urban & partner, 2020
13. https://www.physio-pedia.com/File:Subacromial_structures.jpg

*autor naturalnie zdaje sobie sprawę z wątpliwej fachowości sformułowań „ręka” i „noga”. Nie taki jest cel tego wpisu.